七、事故主要教訓

　　本次事故主要暴露出以下幾方面問題：

　　(一)相關有資質企業允許不具備資質個人使用或租借本企業資質承攬工程，主體責任嚴重缺失。

　　第七資源熱力電廠項目中，市政集團允許不具備資質個人黎劍鋒使用市政集團資質，以市政集團名義承攬土建總承包工程。電白集團將鋼結構、機電安裝、裝飾裝修專業分包資質出借給黎劍鋒，市政實業違法將混凝土、鋼筋、木工勞務分包資質出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來向市政集團承包相關專業工程和勞務分包工程。而黎劍鋒承包鋼結構安裝工程后又轉包給不具備資質個人曾利春。上述企業和個人一味追求經濟利益，無視法律法規的有關規定，無視安全風險，出借資質、包上包問題嚴重，直接造成主體責任的缺失。

　　(二)涉事企業和單位無視法律法規，現場施工安全、技術管理極其混亂。

　　市政建筑分公司、黎劍鋒施工隊、曾利春施工隊未落實安全生產主體責任，違反法律法規有關規定，備案項目經理長期不在崗，專職安全管理人員配備不足，未對土建總承包工程中所有的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案，落實對現場高處作業區域防護措施嚴重不到位，私自搭設不符合規范的事發簡易桁架操作平臺，未為作業人員提供符合標準的個人勞動防護用品并指導其正確佩戴使用，現場施工安全、技術管理及其混亂。

　　(三)監理單位和建設單位履行職責不力，隱患排查整改落實嚴重不到位。

　　監理單位未按照《建設工程監理合同》約定派駐具備資格的總監理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項目監理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監理工程師工作，且項目監理部人員與合同約定不一致。監理單位在發現曾利春施工隊違規搭設事發簡易桁架操作平臺進行屋面防腐板安裝施工且缺乏高處作業防護措施后，也未立即下達整改通知或采取有效措施制止此項施工的進行，僅僅組織“3?21”監理例會向建設單位和施工方代表反映。而監理單位和建設單位在“3?21”監理例會后，均未嚴格督促施工單方落實隱患整改，在施工方不整改繼續作業的情況下，未立即制止和向政府有關主管部門報告，放任了事故隱患的繼續存在，進而導致事故的發生。

　　(四)屬地政府和屬地監管部門落實責任制和監管制度不到位，基層監督員監管工作流于形式。

　　從化區黨委、政府落實安全生產責任制和監管制度不到位，未及時發現、協調、解決住建部門安全生產監督工作存在的問題。從化區住建部門和轄區質量安全監督站對于本次土建總承包工程項目未經施工許可就開始施工作業問題、報建報監未提供危險性較大分部分項工程清單問題失察失管。區質安站未依法依規采取監管措施督促事故單位消除生產安全事故隱患，監管工作流于形式，曾多次發出整改通知書和停工整改指令，但并未有效督促該項目按要求實施整改和停工，且未對存在隱患單位作出任何行政處罰;一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關單位長期違法違規實施建設。

　　八、事故防范措施建議

　　為全面貫徹習近平總書記重要指示批示精神，落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓，著力強化企業安全生產主體責任，著力堵塞監督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規的問題，提出以下建議：

　　(一)全面自查自糾，強化建設項目安全生產管理工作。

　　一是市建筑集團有限公司作為全市建筑行業最大的國有企業集團，要建立健全安全生產責任制，要把安全生產責任落到實處，要加強對下屬施工企業的指導、管理，要督促本單位和其下所有建設項目切實貫徹落實安全生產管理制度，對于本企業和下屬企業承發包管理、施工資質管理、施工技術與安全管理工作要采取切實有效措施進行規范。

　　二是市政集團、電白集團要落實對工程項目的安全生產管理職責，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實施出借資質、違法分包等違法行為，要切實做好項目管理人員、作業人員、分包工程承包人資質、危險性較大分部分項工程專項施工方案、高處作業防護措施等內容的審查工作。

　　三廣州市市政工程監理有限公司，要加強技術管理、安全管理、合同履約管理，要嚴格按照合同約定履行監理責任，按約定派駐總監理工程師，配備人數足夠、符合資質條件的專業監理工程師;要嚴格履行現場監理職責，對于發現的隱患問題要向施工單位及時下發整改通知或暫時停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時向建設單位和主管部門報告。

　　四是廣州環保投資集團、廣州環投從化環保能源有限公司，要加強對建設項目相關企業的過程監督，協調、督促各參建單位，包括監理單位、施工總承包單位、施工專業分包單位、勞務分包單位依法履行各自的安全生產管理職責，不得以包代管，要督促檢查監理單位依法履行監管職責，發現建設項目存在隱患問題要督促監理單位和施工方進行整改，對隱患拒不整改、拒不停工的情形，要進行嚴厲處罰并報告政府主管部門。

　　(二)深刻吸取事故教訓，組織事故案例剖析。

　　由市安全監管局牽頭組織全市各安全生產委員會成員單位、各企業集團，集中召開廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3?25”較大坍塌事故案例分析會議，介紹本次事故發生經過，詳細分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問題。各部門和單位要深刻吸取本次事故教訓，認真對照事故單位在安全生產監督管理環節存在的漏洞和缺陷，查擺本行業領域生產經營建設過程中存在的問題和不足，嚴格督促本行業企業落實安全生產主體責任，全面提高本行業領域安全生產管理水平。

　　(三)健全落實安全生產責任制，確保監管責任到位。

　　從化區黨委、政府和從化區住建部門要牢固樹立安全發展理念，把安全生產工作擺在更加突出的位置，切實維護人民群眾生命財產安全。要健全并落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任制：黨委、政府要及時發現、協調、解決各負有安全生產監管職責的行業部門在安全生產工作中存在的問題;從化區住建部門和質量安全監督站，要強化對本行業企業的監督監察工作，及時采取監管監察措施督促本行業企業消除生產安全事故隱患;各負有安全生產監管職責的行業部門對國有企業在日常監管監察中發現的隱患問題和執行的行政處罰，要及時知會國資部門，由國資部門按國有企業業績考核規定進行處置。國資部門要加強安全生產管理人員的配備，加大對國有企業違反安全生產法律法規有關規定的業績考核力度。

　　(四)樹立紅線意識，嚴格督促落實企業主體責任。

　　由市住建委、市交委、市城管委、市水務局、廣州供電局向本行業建設項目印發實施全面落實安全生產主體責任督導檢查的工作實施方案。督促各建設項目有關單位(建設單位、監理單位、施工總承包單位、專業分包單位、勞務分包單位)牢固樹立紅線意識，必須遵守國家法律法規，尤其是要堅決貫徹執行安全生產、建筑有關法律法規的規定。

　　(五)加強建筑施工現場管理，嚴格技術安全管理。

　　市住建委和各區建設主管部門要強化建設項目報建或報監安全技術措施和派駐施工現場管理人員的審查審核工作，對現場作業人員和報備人員不一致的要嚴肅查處;要嚴查工程合同履約情況、施工項目配備負責人安全管理人員數量和資質情況、提交危險性較大分部分項工作清單情況，以及相關專項施工方案制訂情況，保證施工現場安全生產管理體系、質量技術安全管理體系落實到位，嚴格執行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業。

　　(六)強化事故隱患排查整治，切實做到閉環管理。

　　市住建委、市交委、市城管委、市水務局、廣州供電局要督促本行業建設項目有關單位認真汲取此次事故慘痛教訓，加大風險管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產安全事故隱患排查制度，全過程人員簽字確認負責，實施全過程“留痕”記錄并公示，要實現對隱患的發現、安全管理人員確認、實施整改、完成整改申請、整改效果核查驗收、公示等環節的閉環管理，特別是要切實落實隱患整改的驗收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監督。

　　(七)加大建筑施工監管執法力度，嚴厲打擊違法出借資質行為。

　　由市住建委牽頭，市交通、水利、電力、燃氣等行業主管部門配合，組織開展全市施工單位違法出借資質專項執法檢查。

　　各部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全生產責任，對檢查中發現的違法行為要立案查處，對發現的違法行為嚴格按照《建筑法》依法處罰，并納入誠信體系進行監管，不能只檢查不處罰，要嚴厲打擊出借資質、違法轉包分包行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項行動工作長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效。

　　(八)完善標準規范，嚴格高處作業安全培訓。

　　建議市住建委牽頭，建立和完善建筑工人高處作業標準規范，建立高處作業人員資格準入制度，高處作業人員必須接受高處作業安全培訓，取得高處作業上崗資格后，方可進行高處作業;建筑施工企業要對高處作業人員資格進行嚴格審查，在作業前組織開展相關安全生產教育培訓和技術交底，并對施工現場建筑工人持證上崗負監督管理責任。

　　廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目

　　“3?25”較大坍塌事故調查組