二、事故直接原因和事故性質

　　(一)事故直接原因。

　　經調查認定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩定性差的結構缺陷;用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構造缺陷;事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻;在雨天環境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發生了平面外屈曲失穩，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發生高處墜落導致傷亡事故。

　　具體分析如下：

　　1.事發操作平臺存在結構缺陷。

　　(1)作為操作平臺重要支撐構件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側向穩定性差。

　　(2)簡易桁架上鋪設的竹排柔性大，豎向剛度不足。當人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產生側向推力，容易造成簡易桁架側向失穩。

　　(3)當同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發生較大變形或側向失穩時，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發生側向失穩，產生“多米諾骨牌”現象，導致操作平臺整體坍塌。

　　墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

　　2.簡易桁架存在明顯的構造缺陷。

　　(1)簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結構完整性差，不滿足《鋼結構設計規范》(GB50017-2003)第2.1.25條[20]主管在節點處連續貫通的要求。

　　(2)簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結構設計規范》(GB50017-2003)第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

　　(3)簡易桁架在缺口處未設斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴重削弱。

　　(4)簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設鎖緊或保險裝置，一旦簡易桁架產生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發生側向失穩，事故中變形也最嚴重。

　　3.事發操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

　　(1)事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安裝作業人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發操作平臺的局部位置;平臺上還堆放有其它物料和工具。

　　(2)事發操作平臺搭設需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高;而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況。

　　4.事發操作平臺安全警示標志和臨邊、兜底防護缺失。

　　經現場核查：一是45.5m高處位置的事發操作平臺未設置相關安全警示標志，提醒作業人員小心高處墜落;二是事發操作平臺沒有設置相關的臨邊防護和兜底防護，現場未見兜底安全網和臨邊防護欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護人員失足墜落;三是事發操作平臺未設置限載標識，提醒作業人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業人數，以防止超載情況發生。上述情況不符合《建設工程安全生產管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關規定。

　　5.事發操作平臺生命繩缺失且作業人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

　　經現場核查和調查詢問：一是事發操作平臺未設置生命繩，高處作業現場沒有穩固的位置可掛扣安全帶;二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現場僅發現六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業人員安全帶配備數量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶;三是屋面防腐板安裝作業人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關規定。

　　(二)事故的性質。

　　經調查認定，廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3?25”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。

　　三、事故應急救援處置情況

　　(一)事故信息接報及響應情況。

　　3月25日8時4分，市公安局110指揮中心接群眾報告，立即通知120、119、安全監管部門到現場處置，同時調出1臺指揮車、從化中隊3臺泡沫消防車、1臺搶險救援車，33名指戰員前往現場。

　　8時17分至9時，市政府值班室、市安全監管局分別向相關部門和領導報告事故發生情況;從化區公安分局、120急救車輛、119消防中隊趕到事故現場實施搶救工作。

　　9時左右，從化區及時啟動區生產安全事故應急預案，成立了事故救援現場指揮部，指揮救援工作。10時左右，從化區由區委主要領導任組長、區相關領導組成的工作小組，下設安全生產整治、醫療救護、家屬安撫、事故調查、輿論引導五個工作組，確保責任明確，落實到人。11時左右，市委常委、常務副市長組織召開事故現場工作會議，成立事故應急處置領導小組，領導小組下設四個工作組，分別為事故處置協調組、事故善后處置組、事故輿情應對組、事故調查組。四個工作組按照分工，有序開展事故應急救援處置工作。

　　(二)事故現場應急救援處置情況。

　　在事故現場指揮部的統一領導和指揮下，現場救援處置主要開展了以下工作：

　　1.現場救援方面。8時48分，從化區消防中隊(轄區中隊)到達現場，發現受傷群眾，消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

　　2.醫療保障方面。事故發生當天，“120”醫療急救指揮中心在接到急救電話后，第一時間調度救護車前往現場。自8時8分至8時37分，共派出4輛救護車、19名工作人員到達事故現場進行了搶救。迅速確認死傷人員，并將傷者送往南方醫院附屬第五醫院搶救，進入ICU監護治療。

　　(三)醫療救治和善后工作情況。

　　事故發生后，從化區政府、公安、消防、衛計等部門和企業迅速開展對傷員的搶救和對死者遺體的處理工作，同時馬上組織力量對施工現場進行保護，防止次生事故的發生。

　　一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區委副書記任組長的區一級事故善后處置工作領導小組。二是做好安撫接待工作。從化區按照“一對一”原則，每一名死傷者家屬均有工作人員進行銜接跟進，妥善安排相關事宜。三是開展上門慰問。對死傷者家屬逐一開展上門慰問，加強溝通。目前，傷者已出院，遇難者賠付已經完成。

　　通過對事故應急處置過程調查，還原應急救援的整個過程和對關鍵時間及工作節點分析，調查組認為：

　　事故發生后，政府應急值守到位，應急響應迅速，信息報送及時，現場處置科學，救援措施得當。救援結束后，積極開展衛生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位，實現了無衍生事故，無爆發疫情，無發生群體事件。